AnzeigerIn:
Familien-/Nachname und Vorname:      

Anschrift:      

betroffener Telefonanschluss (unbedingt anzugeben!!!):      

Emailadresse zur weiteren Kontaktaufnahme:        

Anzeige wegen eines unzulässigen Werbeanrufes

Ich wurde am       um       Uhr ohne meine vorherige Einwilligung am oben angegebenen Telefonanschluss zu Werbezwecken angerufen. Als Nummer des/der Anrufers/-in schien       auf.

 die Anrufernummer war unterdrückt/nicht ersichtlich

 mein Telefon besitzt eine Rufnummernanzeige

weitere Angaben (sofern bekannt):      

Name u. Anschrift des werbenden Unternehmens:      

Name des/r Anrufers/-in:      

bekannt gegebene Rückrufnummer des Unternehmens:      

möglichst genaue Angaben zum Inhalt des Anrufes/Gegenstand der Werbung:
     

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre, dass weder ich noch eine Person, die mit meinem Einverständnis den o.a. Telefonanschluss benutzt hat, eine Einwilligung zum Erhalt von Werbeanrufen erteilt hat, und dass ich mich durch diese belästigt fühle.

     								     
          Ort, Datum								Unterschrift